平衡疼痛----肩部调节之软组织元素
肩部的限制性结构包括喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、孟肱关节囊韧带。锁骨内侧的限制性结构包括锁骨间韧带、胸锁韧带、肋锁韧带。
肘部的限制性结构包括内侧副韧带、外侧副韧带、环状韧带和鹰嘴，鹰嘴是全身最明显的骨性限制结构。内侧副韧带与外侧副韧带向前融合包被尺骨冠突，保护肘关节前囊的稳定，缩短时限制肘关节伸直。内外侧副韧带劳损缩短时，肱尺关节压力增加，同时有骨质增生可引起肘关节活动范围减小。
腕部的限制性结构包括深层的腕横韧带、尺侧副韧带、桡侧副韧带、背侧桡腕韧带、掌侧桡腕韧带、掌侧尺腕韧带等；浅层的腕背伸肌支持带。
喙肩韧带连接喙突上方与肩峰前方之间，与肩峰形成喙肩弓，限制肱骨头上移。肩锁韧带连接肩峰与锁骨远端，加固肩锁关节的稳定性，在肩锁关节相对旋转过度时，出现肩锁韧带过度应用而损伤。喙锁韧带分为三角韧带和锥状韧带，分别连接喙突前内侧与锁骨下，稳定肩锁关节和喙突、锁骨间的空间关系。喙肱韧带连接喙突与肱骨大节结，稳定肱骨与喙突的空间关系。关节囊韧带分为三束，连接关节盂前方与肱骨小结节，稳定孟肱关节前关节囊。上束在肩内收时限制肱骨头向下及向前、后方移动。中束在肱骨外展45°~60°时限制肱骨头向前的移动，并且限制肱骨的极度外旋转。下束在肩外展90°时加固腋下关节囊，限制肱骨头下移及向前移动。
锁骨间韧带、胸锁韧带及喙锁韧带均为限制胸锁关节移动的结构。锁骨间韧带连接锁骨两端与喙突、胸骨柄之间，形成锁骨下肌的软性附着点，限制锁骨的过度上扬。胸锁韧带连接胸骨柄与锁骨近端，限制胸锁关节的过度后上运动，同时形成锁骨间韧带的内侧连接部分。喙锁韧带连接喙突与锁骨远端，限制锁骨远端的单独上扬，同时形成锁骨间韧带的远端附着部分。
肘部的内侧副韧带连接肱骨内髁与尺骨近端，限制肘外翻。肘部外侧副韧带连接肱骨外髁与桡骨近端，限制肘内翻。肘内、外侧副韧带向前会合于尺骨冠突，与尺骨鹰嘴共同限制肘部过伸，此处韧带肥厚缩短直接影响肘部伸直。环状韧带环绕桡骨小头，稳定桡尺近端关节和肱桡关节。腕横韧带（图6-2-1）连接豌豆骨、钩骨与舟状骨、大多角骨，约束其下通过的指深屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌共九条肌腱和正中神经。当屈指肌腱应用过度或张力增高时对腕横带压力摩擦力增高，出现肌腱间滑囊炎症水肿和韧带增厚的腕管狭窄症状。舒缓前臂紧张的屈指肌腱、减少正中神经的异常兴奋是对因治疗的重要方向。
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腕尺侧副韧带限制腕关节桡侧偏。腕桡侧副韧带限制腕关节尺侧偏。背侧桡腕韧带限制腕关节屈曲。掌侧桡腕韧带、掌侧尺腕韧带限制腕关节背屈。腕背伸肌支持带约束伸指肌腱，当指伸肌腱张力增加，摩擦伸肌支持带时，腱鞘滑囊积液，出现腕背部腱鞘囊肿。
肩部调节的动力性结构中每一组肌肉的协调运动都存在着复杂的力学传递过程。由后向前第一层为斜方肌（图6-2-2），斜方肌分布广阔，一般将斜方肌分成三个部分，分别为上、中、下斜方肌。上斜方肌起于自枕外隆凸向外的上项线内1/3，止于肩峰外1/3上缘、肩锁关节、锁骨外1/3上缘，单侧收缩时使肩峰端与枕外隆凸空间距离缩短，即抬肩动作或颈同侧弯曲、头对侧旋转动作；双侧收缩时可以耸肩和头后伸。中斜方肌起于项韧带至第一胸椎棘上韧带，止于肩胛冈中1/3上缘，单侧收缩使肩胛冈向内上运动。下斜方肌起于第二胸椎至第十二胸椎棘突，止于肩胛冈中1/3下缘，收缩时是肩胛冈向内下方移动。斜方肌的整体收缩使肩胛骨向后正中线运动。肩胛下角后方有背阔肌覆盖。解剖学研究表明有少数标本有部分肌丝附着，不能起到牵动肩胛下角的作用，但能约束肩胛下角的后翘。
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在斜方肌下方，内侧由上至下依次为肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌，外侧由上至下依次为冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌。
肩胛提肌起于第1~4颈椎横突后结节，止于肩胛内上角边缘和内侧面，收缩时使颈椎同侧弯或肩胛内上角向内上移位。小菱形肌起于第6~7颈椎棘突，止于肩胛骨内侧缘上1/3，收缩时使颈椎旋转或肩胛骨内侧缘向内上移动。大菱形肌起于第1~4胸椎棘突，止于肩胛骨内侧缘下2/3，收缩时使胸椎旋转或肩胛骨内侧缘向内上移动。菱形肌的主要功能是在孟肱关节主动收缩和伸直时稳定肩胛骨。
冈上肌起于冈上窝，止于肱骨大结节上方，收缩时使冈上窝上移或肱骨外展至90°以上。冈下肌起于冈下窝，止于肱骨大结节的上后方，上部肌束收缩时使肩胛骨外移、肩胛骨内缘向后翻转或肱骨轻度外展，随着上肢外展过程中的肱骨外旋转，冈下肌上部肌束的外展作用消失；下部肌束收缩时使肩胛骨外移、肩胛骨内侧缘向后翻转或肱骨内收、后伸、外旋转（图6-2-3）。
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小圆肌起于肩胛骨外缘上1/2，止于肱骨大结节后下方，收缩时使
肩胛骨外移或肱骨内收、后伸、外旋转。大圆肌起于肩胛下角和肩胛骨外侧缘下1/2，止干肱骨小结节嵴，收缩时使肩胛下角外上移动或肱骨内收、后伸、内旋转。
肩外侧有三角肌包绕，三角肌起于锁骨外1/3下方、肩峰、肩胛冈外1/3下缘，止于肱骨三角肌粗隆，分为前、中、后三束，收缩时，前束使肱骨前屈、内收内旋转；中束使肱骨外展；后束使肱骨后伸、内收、外旋转。肱骨外展90°以上时，三束均为外展肱骨作用，63%的外展功能由三角肌完成。
肩胛骨前方为肩胛下肌，肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节，收缩时使肩胛骨外移或肱骨内收、内旋转。
肩胛下肌的前方为前锯肌，前锯肌起于肩胛骨内侧缘的前方，止于第2~9肋侧方，分为上部肌束和下部肌束，上部肌束接近水平走行，收缩时使肩胛骨内侧缘前移、前旋转（肩胛骨内侧缘紧贴胸壁）；下部肌束向前下走行，收缩时使肩胛骨内侧缘向前下移动或上提肋骨、开大胸廓。
胸壁前方为胸小肌（图6-2-4）附着，胸小肌起于3~5肋，止于喙突内下方，收缩时使肋骨上移或喙突向内下方移动，同时也是上肢后伸时提供肩胛骨前倾的主要肌肉，增加上肢后伸的角度。胸小肌前方为胸大肌（图6-2-4），胸大肌起于胸壁前方和锁骨中1/3的前下方，止于肱骨结节间沟，锁骨附着的胸大肌收缩时使锁骨下移或肱骨外展、内旋转；胸壁附着的胸大肌收缩时使肱骨内收、内旋转。肱骨外展90°时，胸大肌水平内收肱骨。
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肩胛骨喙突外下方及盂上结节分别附着肱二头肌的短头和长头，远端附着于桡骨粗隆，收缩时使肩胛骨外侧下沉、屈肘和前臂旋后。
肩胛骨盂下结节附着肱三头肌长头和肱骨上附着的两个短头会合，止于尺骨鹰嘴，收缩时使肩胛骨外侧下沉或伸肘。肱二头肌与肱三头肌共同作用悬吊肱骨，对稳定孟肱关系有重要作用。
喙突下缘有喙肱肌附着，远端附着于肱骨，收缩时使肱骨内收、前屈，上肢外展位时有水平内收作用。
相关结构：肩胛切迹、三边孔、四边孔、喙肩弓。
肩胛切迹（图6-2-5）为肩胛骨上缘与喙突根部连接处的骨性凹陷，内有肩胛上动脉和肩胛上神经通过，是冈上、冈下肌的神经阻滞点。肩胛上神经分出两支，一支支配冈上窝的冈上肌，另一支转过肩胛冈与肩盂移行处，分布于冈下窝背面，支配冈下肌。小圆肌由腋
神经分支支配。大圆肌由肩胛下神经支配。
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三边孔位于腋窝后壁，肱骨外科颈水平四边孔内侧1cm的三角形间隙，上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。
四边孔位于肩胛骨外侧缘后外侧的四边形间隙，上界为小圆肌、肩胛骨外侧缘、肩胛下肌、肩关节囊，下界为大圆肌、背阔肌，内侧界为肱三头肌长头外侧缘，外侧界为肱骨外科颈，内有腋神经、旋肱后动脉和静脉通过。此处肌肉出现黏弹性紧张，会对通过的组织产生挤压，出现症状。急性肩部周围肌肉痉挛牵拉肱骨头上移，可引起腋神经在关节间隙挤压，出现腋神经损伤的肩外展无力现象。
喙肩弓是由喙突、肩峰韧带与肩胛骨的肩峰形成的。喙肩弓是孟肱关节的上壁。在喙肩弓与肱骨头之间存在一定的空间，健康的成年人大约为lcm高，此空间内有冈上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌长头和部分上关节囊。
肱肌起于肱骨中段，止于尺骨冠突，是主要的屈肘肌。肱骨内髁为前臂屈肌总腱及旋前圆肌附着的地方，有前臂旋前、屈肘、屈腕和屈指作用。其后侧为尺神经沟有尽神经通过。尺神经穿尺侧腕屈肌腱弓进入其深面，下行至腕掌部。肱骨外髁为前臂伸肌总腱及旋后肌附着，有前臂旋后、伸肘、伸腕和伸指作用。旋后肌内有桡神经深支通过（图6-2-6）。
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肘关节的关节囊包裹了肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节，由肘关节内侧副韧带和外侧副韧带强化，增加了肘关节的稳定性。损伤缩短后也限制了肘关节的活动范围。桡尺近端关节有环状韧带包绕桡骨小头，环状韧带的外侧与肘关节囊、桡侧副韧带及旋后肌相连。内侧副韧带、尺侧腕屈肌和前臂旋前肌群的近端纤维共同构成肘内侧的稳定结构，抑制肘关节外翻。肘关节的韧带内含有各式的力学感受器，包括高尔基小体、鲁菲尼小体、帕西尼小体和随意神经末梢。这些感受器会将肘部的本体感觉传递至神经系统，对前臂的力学平衡有积极意义。
肘部的肌肉神经关系：尺神经、桡神经、正中神经。
尺神经（图6-2-7）在肘部走行于肱骨的尺神经沟内，外侧由肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的腱膜覆盖，尺神经穿出尺神经沟后进入前臂尺侧腕屈肌深面，受前臂尺侧腕屈肌紧张度影响。下行至腕尺侧掌面，穿尺管入掌，支配尺侧一个半手指。
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桡神经自桡神经沟浅出，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，绕肘
部前外侧，进入前臂前外侧软织内，在肘部分为浅支和深支，浅支经肱桡肌深侧面，至桡动脉外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后侧区，改称骨间后神经，分布于前臂和手桡侧部。受旋后肌和前臂伸肌群紧张度影响。
正中神经沿肱二头肌内侧下行，降至肘窝后，深支穿旋前圆肌行于前壁正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌。受肘部旋前圆肌张力增加挤压正中神经深支，出现屈指抓握无力；无菌性炎症时，增加指屈肌兴奋性，易发生腕管综合征。前臂指屈肌腱紧张度增加时，挤压正中神经出现手麻；在腕管内摩擦腕横韧带，导致肌腱滑囊水肿，出现腕管综合征。
桡骨和尺骨之间由前臂的骨间膜互相连接。骨间膜的主要作用是连接桡尺两骨，提供一些手部肌肉的附着点，将手部的机械力上传至上臂。骨间膜的损伤可使桡骨近端在肌肉收缩的作用下产生位移，甚至出现肱桡关节压力增加，进而出现肱桡关节损害。前臂在伸直提物时，骨间膜的协助分力作用被放松，掌指屈肌群疲乏，出现前臂深层酸痛。
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